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dossiers 1999 - MÀJ 2002 |
Les hémorroides
Que sont les hémorroides ?
Aussi appelés par certains « la maladie hémoroïdaire », il s'agit d'une dilation des veines autour de l'anus : c'est tout simplement des varices à localisation particulière. Une insuffisance veineuse est responsable d'une stagnation du sang.Mais certaines pudeurs amènent une véritable gêne à évoquer, même auprès d'un médecin, certaines parties de notre corps et les maux qui s'y rattachent. C'est le cas des hémorroïdes. Et pourtant, les hémorroïdes ne sont pas une « maladie honteuse », c'est même l'une des affections les plus banales et les plus répandues dans le monde.
D'où viennent les hémorroides ?
De nombreux facteurs favorisants sont connus, comme la constipation, la grossesse, la station debout prolongée, les repas épicés, les antécédents familiaux... Attention, les hémorroïdes peuvent être le mode de révélation d'une maladie digestive comme une tumeur rectale.Une des formes d'expression clinique est la thrombose hémorroïdaire, une tuméfaction douloureuse bleutée de la marge anale correspondant à un caillot. Il s'y associe une réaction inflammatoire. La guérison est spontanée ou obtenue par évacuation chirurgicale du caillot. La séquelle cutanée s'appelle une marisque
Comment on soigne les hémorroïdes ?
Habituellement, seules sont présentes des crises douloureuses d'anite hémorroïdaire aiguë, des rectorragies modérées, une thrombose interne et un prolapsus hémorroïdaire, c'est à dire une saillie des veines plus ou moins importante.Le traitement est double, médical et chirurgical.
Médicalement, il correspond à l'application de règles hygièno-diététiques (éviter les épices, l'alcool, la station debout prolongée...), une régularisation du transit intestinal par un laxatif doux (à base de Poly Éthylène Glycol), et éventuellement des médicaments (traitement topique muqueux à base de le tartrate de potassium ou de bicarbonate de sodium, veinotrope, anti-inflammatoire, anesthésique...).
Chirurgicalement, c'est de la traditionelle excision localisée ou complète (résection des trois paquets principaux selon la technique de Milligan et Morgan), mais aussi les injections sclérosantes qui ne fonctionnent qu'un temps, les ligatures élastiques à la base d'un paquet hémorroïdaire, et la cryothérapie douloureuse !
Les indications du traitement sont gouvernées par une conférence de consensus.
Le traitement médical de la maladie hémorroïdaire est destiné à supprimer les symptômes qui sont en rapport avec des hémorroïdes. Il doit reposer sur un diagnostic basé sur l'interrogatoire et un examen clinique.
Le traitement médical peut être proposé à tous les stades, la thrombose hémorroïdaire externe est une urgence chirurgicale (inciser et évacuer le caillot), les prolapsus hémorroïdaires de stade I et II relèvent du traitement médical. Les récidives ou les échecs ainsi que les prolapsus de stade III et IV sont une indication à l'excision chirurgicale.
Le traitement médical des hémorroïdes
Tout d'abord, il y a un intérêt, outre le respect des règles hygiéno diététiques, à la régularisation du transit intestinal par un laxatif doux (à base de Poly Éthylène Glycol).- Les phlébotoniques (diosmines micronisées).
- Les médicaments à visée lymphatique donnent de bons résultats à haute dose dans les poussées aiguës oedémateuses.
- Les anti-inflammatoires, en suppositoire (héparine-hydrocortisone, morniflumate), ou per os (acide tiaprofénique).
- Les enzymes, (hyaluronidase) après anesthésie locale.
- Les anesthésiques, (crèmes...).
- Les pommades, associées aux autres traitements, d'effet plus discutable, mais souvent réclamées par le patient
Le traitement chirurgical des hémorroides
Traitements ambulatoire, au cabinet
La sclérose
On injecte la sous-muqueuse au-dessus du paquet hémorroïdaire par un produit à visée sclérosante : quinine-urée. La sclérose nécessite quatre séances environ. Ses avantages sont l'indolence et la facilité de pratique, en consultation externe, mais elle ne met pas hélas, à l'abri de récidives. La meilleure indication reste les rectorragies liées aux hémorroïdes internes de petit volume.La ligature élastique
Elle nécessite un appareillage simple. Les indications sont orientées vers les hémorroïdes internes pédiculéesLa cryochirurgie
Isolée ou associée pour certains à la ligature, elle détruit par le froid les pédicules hémorroïdaires. Elle ne met pas non plus à l'abri de la récidive.Les infrarouges
Leur indication reste tout à fait superposable aux scléroses. L'avantage en est l'innoctiité, l'inconvénient le coût du matériel (15 000 F environ).Traitements chirugicaux avec hospitalisation
Ils sont entachés, hélas, d'un long passé défavorable et d'une mauvaise réputation que la légende entretient à tort.Inconvénients
La chirurgie des hémorroïdes nécessite une hospitalisation de 4 à 6 jours (adaptée au milieu social et à l'éloignement géographique) et une disponibilité, tant pour le malade que pour le praticien, de deux mois environ. Les bons résultats, en effet, tiennent autant à l'acte opératoire qu'aux soins postopératoires.Quant à la douleur, elle excède rarement les deux à trois premiers jours postopératoires et disparaît le plus souvent avec la première selle.
Certaines équipes proposent un traitement chirurgical ambulatoire, chacun des paquets étant enlevé séparément, nécessitant ainsi, trois à quatre temps.
Typiquement, une thrombose hémorroïdaire isolée nécessite une incision sous anesthésie locale au cabinet du praticien, un pédicule hémorroïdaire multi-thrombosé nécessite une excision sous anesthésie générale
Avantages
C'est la cure radicale en un temps. Les récidives sont exceptionnelles, moins de 1 % selon les séries (Léopold-Bellan, Nevers ... )La technique de Morgan-Arnous (Saint Marks modifiée) est une hémorroïdectomie pédiculaire (les fameux pédicules de 3 h, 8 h et 11 h) qui associe :
- anoplastie et une sphinctérotomie à 6 h évitant ainsi le spasme douloureux, ce temps permettant également l'excision du paquet hémorroïdaire postérieur ;
- dissection des ponts qui évite ainsi thromboses douloureuses post-opératoires et la récidive ;
L'opération de Whitehead modifiée par André Toupet trouve la meilleure indication dans les prolapsus hémorroïdaires thromboses (hémorroïdectomie circulaire). Elle donne d'excellents résultats, mais entre des mains expérimentées.
Mieux vaut ici, encore, prévenir (éventuellement par des dilatations itératives et ambulatoires) qu'intervenir à nouveau sous anesthésie générale et entretenir ainsi la très mauvaise réputation de cette chirurgie.
Les douleurs postopératoires sont facilement calmées par le paracétamol injectable (voire les morphinomimétiques) dans les 48 premières heures puis les AINS à la sortie. Les suintements hémorragiques, minimes et fréquents au début, peuvent faire l'objet d'une prescription type flavonoïdes.
Une rectorragie importante à J1O - J15, témoin d'une chute d'escarre, peut entrainer une courte hospitalisation pour surveillance. Elles ne nécessitent qu'exceptionellemnt des transfusions.
Conclusion
Au total, les hémorroïdes peuvent se révéler sous un grand nombre de masques :- rectorragies, prolapsus
- symptômes algiques divers
- complications.
Il est alors sage de commencer en bas de l'arsenal thérapeutique par des moyens médicaux et ambulatoires permettant la guérison deux fois sur trois.
Le tiers restant des hémorroïdes pathologiques est ou devient chirurgical.