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dossiers 1999 |
Vaccination contre l'hépatite B : rapport bénéfice risque
La vaccination contre l'hépatite B est un sujet difficille du fait des quelques affections démyélinisantes dont les médias se sont fait l'écho.
Introduction
Rapellons qu'il y a 100 000 porteurs chroniques de l'hépatite B (0.17%) en France en 1999 et que vacciner une personne la protège (individuellement), mais protège aussi son entourage (contre la transmission inter individuelle).Infection
La probabilité d'infection est maximale pour la série 20-30 ans, le virus étant dans toutes les sécrétions des personnes contaminées.Après infection, le risque de développer :
- une hépatite fulminante est de 1%
- une hépatite chronique est de 4±1%, dont 20% évoluent vers la cirrhose avec risque de cancérisation.
Aspect légal
Tout d'abord rapellons que la circulaire du 26 avril 1998 le vaccin contre l'hépatite B peut être :- obligatoire (articles L. 10 et L. 215 du code de la santé
publique pour les vaccins obligatoires) pour « toute personne qui,
dans un établissement (...) exerce une activité proffesionelle
l'exposant à des risques de contamination » , le champ d'application
n'est pas clairement défini, le texte se référant
à « l'exposition au risque »
Un faux certificat de vaccination établit par un médecin est
sanctionnable (de même que le refus d'effectuer la vaccination je crois) - non obligatoire mais recommandée pour les « professions amenées à intervenir sur des personnes blessées » et pour ceux « risquant une piqûre par seringues abandonnées ».
Historique
De nos jours
Après la vaccination tous azimuths des années 90 pour enrayer l'endémie d'hépatite B, actuellement uniquement 30% des nourissons sont vaccinés, alors que la vaccination à cet âge est très immunogène, ne nécessite pas d'injection de rappel à l'adolescence et est sans risque, aucun cas d'affection démyélinisante n'ayant été rapporté avant l'âge de 7 ans.Le gouvernement a suspendu la campagne scolaire de vaccination, et le nombre de vaccinations est en chute libre depuis 1998, et la maladie reprogresse.
Nous avions la meilleure couverture vaccinale du monde contre l'hépatite B, et donc la baisse la plus flagrante de l'incidence (60%) d'hépatite chronique, mais depuis l'arrêt de la vaccination en milieu scolaire la maladie reprogresse.
Au commencement
Le vaccin est apparu vers 1981.2/3 des personnes infectées par l'hépatite B n'appartiennent pas à un groupe à risque, d'où l'échec constaté dans les années 90 d'une campagne de vaccination aux États-Unis dans les années 80, ciblée sur des profession (de santé), des populations ou des attitudes à risques (à l'époque homosexualité et toxicomanie).
Dès 1990 a été recommandée aux États Unis une vaccination de toute la population, dès 1992 l'OMS a soutenu cette attitude estimant que seule. La couverture généralisée permettrait une protection efficace.
Jusqu'en 1993 en France n'ont été ciblées que les groupes à risques. En 1993 la France a suivi les recommandations de l'OMS et étendue la vaccination. Dès 1994 la France a commencé ses campagnes en milieu scolaire : passage de la couverture vaccinale des enfants de <10% à >80%, avec au total la meilleure couverture vaccinale au monde.
Dès 1994 aussi, lancement d'une enquête de pharmacovigilence après la survenue d'affections démyélinisantes.
Affections démyélinisantes
En tout 249 cas, survenus au moins 2 mois après la vaccination ; une étude comme celle menée dans 18 centre de neurologie français n'ont pas mis en évidence d'association statistiquement significative entre la vaccination et les atteintes : ke nombre de cas observés est voisin du nombre de cas attendus pour une population non vaccinée.70% des atteints étaient de sexe féminin, avec des facteurs héréditaires pour 10% d'entre eux, et des antécédants personnels pour 25%, donc une forte prévalance par rapport à la population générale.
Épidémiologie
États-Unis
De 1981 à 1986, la vaccination non systématique aux États Unis à eu peu d'effet, et l'incidence de la maladie a continé à augmenter Toutefois, en 1990, avec la vaccination universelle, elle a commencé à diminuer, et de manière significative en 1996.France
Diminution de l'incidence modérée avant 1994 du fait principalement des règles d'hygienne, puis massive (de 60% !!!) à partir de 1994, du fait de la vaccination elle même massive (<1/3 de la population en 2 ans !!!)Rapport bénéfice risque
Soit une population vaccinée de 800 000 personnes :- 1 à 2 cas d'affection démyélinisantes, sans que l'on puisse établir un rapport de cause à effet avec la vaccination (nécessaire pour attaquer en justice un fabriquant de vaccin) puisque c'est une maladie du jeune adulte
- Aucune affection démyélinisantes chez les enfants de moins de 7 ans, d'où l'intérêt de la vaccination scolaire et l'abscence de rapport de cause à effet
- Environ 1 cas sur 1 000 000 d'allergies au vaccin
- 1 à 2 cas d'affection démyélinisantes
- 3 hépatites fulminantes -> décès rapide
- 100 affections chroniques du foie
- 30 cancers du foie -> mort un peu plus lente
Aspect pratique
La vaccination confère une bonne protection (90% de l'effectif), durable (peut être supérieure à 10 ans) et les rappels ne sont donc plus recommandés pour les personnes vaccinées avant l'âge de 25 ans.C'est de nos jours le seul vaccin « contre le cancer », induit par le virus de l'hépatite B, puisque celui contre le papillomavirus se fait attendre...
Après la pharmacovigilence, suspension de la vaccination généralisée (avec ses effets pervers car on peut s'attendre à une remontée de l'incidence de ces pathologies) et définition de groupes.
Le groupe à antécédants familiaux n'a pas de vaccination recommandée.
Bibliographie
- La plupart des chiffres sont tirés du supplément au Concours médical n°38, 1998
- Avis du comité technique des vaccination du 14 avril 1998, stratégie vaccinale à l'égard de l'hépatite B
- Lettre circulaire du 26 avril 1998 sur la vaccination contre l'hépatite B
- Échec d'une vaccination sélective, C. Sicot, Concours médical n°8, 1993
- Avis du comité technique des vaccinations et de la section des maladies transmissibles du conseil supérieur d'hygienne publique de France concernant la vaccination contre l'hépatite B